Régler la VNI

Masque oronasal (facial) en première intention. Le masque nasal n'a pas sa place en aigu : il fuit par la bouche dans les premières heures.

Escarres du visage : 5 à 20 % des VNI. Sangles justes — serrées à la limite des fuites, pas au-delà — et protection de l'arête du nez.

Le masque total est une deuxième chance, pas un dernier recours. Après échec d'un masque oronasal, deux tiers des patients passés au masque total ont survécu à l'hospitalisation ; un changement précoce, dans les 12 h, fait moins d'escarres.

Hémodynamique — arrêt cardiorespiratoire ou retour de circulation spontanée immédiat · état de choc · tamponnade · arythmie ventriculaire · pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante · hémorragie digestive haute.

Voies aériennes non protégeables — trouble de conscience, sauf s'il est d'origine hypercapnique · vomissements itératifs, trouble de la déglutition, risque élevé d'inhalation · sécrétions abondantes · patient non coopérant, agité, opposant à la technique.

Mécanique — chirurgie faciale ou gastro-œsophagienne récente · traumatisme ou brûlure cranio-faciale · obstruction des voies aériennes supérieures à haut risque d'occlusion.

Contexte — intubation imminente, sauf en préoxygénation · environnement inadapté, équipe insuffisamment entraînée.

→ Le coma hypercapnique n'est pas une contre-indication absolue : une large série ne retrouve pas de différence de pronostic entre les patients comateux par hypercapnie et les autres. L'essai se conduit sous surveillance médicale continue.

Patient à risque d'échec (BPCO, obésité, chirurgie thoraco-abdominale) → VNI préventive, suggérée.
Patient non à risque → VNI préventive, suggérée contre.
Sevrage du ventilateur chez le BPCO hypercapnique → VNI, suggérée.

Insuffisance respiratoire post-extubation déjà installée → non. La VNI n'évite pas la réintubation et augmente la mortalité : elle la retarde. Dans l'essai d'Esteban, réintubation à 11 h sous VNI contre 2 h sans.

Les chiffres du tableau sont des réglages de départ en mode ST — barométrique, semi-contrôlé : c'est le mode conseillé en VNI au long cours (GAVO2, conseil n°2).

Les modes à adaptation automatique des pressions (iVAPS chez ResMed, AVAPS chez Philips) relèvent d'une seconde intention, « sous couvert d'une surveillance étroite » (GAVO2, conseil n°6).

→ Dans ces modes, l'aide n'est pas un nombre qu'on pose mais une plage que la machine parcourt pour tenir sa cible : les valeurs d'aide ci-dessus ne s'y transposent pas telles quelles.

IPAP — pression inspiratoire : le sommet de l'insufflation.
EPAP — pression expiratoire : c'est la PEP.
Aide = IPAP − EPAP. Aussi appelée aide inspiratoire, AI, ou pressure support (PS).
Vt — volume courant.
auto-PEP — la pression restée piégée dans les poumons du patient : ce n'est pas un réglage.
→ Les chiffres du tableau sont des aides, pas des IPAP : IPAP = EPAP + aide.

« Trop d'air ou pas assez ? » → règle l'aide inspiratoire.
« Le ventilateur vous suit ? » → règle les triggers / le cyclage.
« L'air arrive assez vite ? » → règle la pente.

Observance > 5 h/nuit · amélioration des symptômes · PaCO₂ < 45 mmHg (BPCO < 48 ou −20 %) · IAH résiduel < 10/h · Vt cible > 8 mL/kg (poids théorique).